インシデントの原因と要因はどこにあったかの分析が必要

ミスによって事故が生じた場合はアクシデントとなりますが、その手前で踏みとどまり、事故とまでは言われなかったケースはインシデントとなります。
しかし、事故にならなかったからといって放置はできません。
その原因と要因については分析する必要があるのですが、その理由とはどういった事でしょうか?

インシデントを放置すると

何らかのミスがあった時、事故に至らずに済んでインシデントとなったのは偶然が占める割合も大きく、少し運が悪ければアクシデントに発展する可能性も高いでしょう。
というよりも、アクシデントに至る可能性がなければインシデントとして考えないでしょう。

そのインシデントですが、今回はアクシデントにならなかったから良かった、で終わらせてしまっては意味がありません。
今回は運が良かったからといって、次もインシデントで終わるとは限らないからです。
むしろ、次があったらアクシデントになってしまうと考えた方が良いでしょう。

インシデントとアクシデントが特に注目されるのが、医療の現場です。
分かりやすい例としては、患者に投与する薬が間違っていた場合、投与前に気付くことができればインシデント、気付かずに投与してしまえばアクシデントとなります。

もっと身近な例としては、車の運転でハンドル操作を誤った場合、どこにもぶつけずに正しい運転に戻ることができればインシデント、ぶつけてしまった場合はアクシデントということもできます。
もしもその結果、人を引いてしまった場合は重大なアクシデントといえるでしょう。

このインシデントを、無事に済んだからと放置した場合はどうなるでしょうか?
医療の現場なら、今度は気付かずに間違えた薬を投与してしまい、患者の命に係わるかもしれません。
また車の運転でも、今度は車をどこかにぶつけたり、誰かを引いたりする事が考えられます。

インシデントで済んだことを幸運に思うと同時に、次同じことが起きたら大変なことになるというのを自覚して、その原因と要因について考える必要があります。
原因と要因をどう区別するか、という点も踏まえた上で、分析の方法を紹介します。

違いはどこにある?

インシデントとなったこ戸に気を付けて、アクシデントにならないようにするためには、なぜそのようなことが起こったのか、その要因と原因を把握して分析しなくてはいけません。
その前に、要因と原因の区別について考えてみましょう。

要因と原因の違いというのは、いくつか解釈もあるのですが、インシデントに関しては要因というのは結果へと間接的に影響したもののことをいい、原因は直接的に結果へと影響したものをいいます。
例えば、医療現場で投与する薬品を間違えた場合を例にしてみましょう。

投与する薬品を間違えた原因として考えられるのが、薬品の名前が似ていた、同じようなパッケージですぐ隣に置いてあった、その薬を投与する予定だった患者の名前と、間違えた患者の名前が似ていて勘違いした、などが考えられます。

要因としては、労働環境が悪く疲れが溜まっていた、引継ぎが十分ではなかった、寝不足や体調不良で注意力が散漫だった、等の理由が考えられるでしょう。
こうした要因や原因について把握することで、再発防止にはどういった点に注意が必要なのかを考えることができます。

個人的な理由によるミスであれば、その人が気を付けるだけで良いでしょう。
しかし、その要因として組織の問題点があるとすれば、それを個人の注意だけで避けるというのは難しいので、組織そのものに改善を求める必要があるかもしれません。
そのことを把握するためにも、原因と要因がどこにあったのかを分析することは重要といえるでしょう。

まとめ

インシデントは、それで済んで良かったと安心していいものではありません。
次があったら、かなりの確率でアクシデントになってしまうため、そうならないように原因と要因がどこにあったのかをそれぞれ分析しておく必要があるでしょう。
放置してしまうことを放置すると、将来アクシデントに発展する可能性が高いので、放置せず再発の防止に努めましょう。

 

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